Краткосрочная Психодинамическая Психотерапия: истоки и версии.
«Этот метод, что ожидаемо, возник никак не из "первичной пустоты", и имеет как предпосылки, так и (в своё время) альтернативы».
Ниже - представлю кое-какую сводку по направлению психотерапии, которое известно под "непатентованым наименованием" краткосрочной психодинамической психотерапии (Short-Term Psychodynamic Psychotherapy, STPP). Хотя в ранних постах вы можете найти множество подробностей о таком частном методе, как ИКДП - этот метод, что ожидаемо, возник никак не из "первичной пустоты", и имеет как предпосылки, так и (в своё время) альтернативы.

Прежде всего - давайте взглянем, что в этом направлении у нас есть сейчас. Итак, сейчас основными самостоятельными подходами в краткой динамической терапии можно считать:

  • Испытательная динамическая терапия (Experiential Dynamic Therapy) - в сущности, это та же ИКДП (ISTDP), первоначально разработанная Дэванлу, и всё её частные доработки и интерпретации поздних авторов;
  • Переносно-Фокусированная Терапия (Transference-Focused Therapy) - модель, созданная Отто Кернбергом и коллегами, опирающаяся прежде всего на теорию объектных отношений. Название, к сожалению, представляет собой плеоназм (условно оправданную тавтологию) - как, например, "эмоционально-фокусированная терапия": а где вы видели психотерапию, которая НЕ фокусируется на эмоциях так или иначе? Также и тут - все психодинамические модальности фокусируются на переносе в процессе работы, иначе они не психодинамические.
  • Ментализационная Терапия (Mentalization-Based) - модель Питера Фонаги (и соавторов), опирающаяся на ментализацию, психический процесс, обуславливающий возможность рефлексии и эмпатии. Согласно Фонаги и коллегам - это основное, что заслуживает внимания в психотерапии. В какой-то мере - предвестником этой теории были рассуждения Уилфреда Биона об "альфа-" и "бета-блоках" мышления. Пользоваться которыми как-то вразумительно в клинике, впрочем, невозможно.
  • Межличностная/Межсубъектная (Interpersonal/Intersubjective) Психодинамическая Терапия - подход, уходящий корнями в работы Хайнца Кохута и, в какой-то степени, даже Фредерика Перлза и экзистенциальных терапевтов (Р. Мэй, И. Ялом). Но формально - родоначальниками считаются Джордж Атвуд и Роберт Столоров. В ряду прочих основных моделей КПП - эта выглядит наименее убедительной и наиболее "пост-модернистской", ибо кроме пространных трюизмов о диадности вмешательств и интерсубъективности процесса предлагает немногое. И практически очень трудно определить какую-либо техническую специфику этого метода. Как можно заметить, я даже приличной ссылки на обзор модели найти не сумел.

Как бы оно ни было - сейчас КПП (преобладающая в форме ИДП) представляет из себя основной метод аналитической традиции, и основной же противовес ставшей "золотым стандартом" КПТ. Справедливости ради - например, в клинических рекомендациях NICE (Британского института здравоохранения) для депрессии и тревожных расстройств КПП сейчас предлагается в качестве опции для пациентов, у которых к КПТ "нетолерантность" (индивидуальная непереносимость нормативной организации процесса или там "домашней работы") либо резистентность (отсутствие значимых клинических улучшений).

Как бы то ни было, далее - посмотрим на исторические фигуры и предпосылки.

Стоит заметить, что ранние терапевтические случаи Зигмунда Фрейда - вполне подходили под современное понятие компактной, краткосрочной терапии. Однако в силу различных обстоятельств, психоанализ неумолимо превращался в чуть ли не бесконечное мероприятие - и уже первые последователи Фрейда уделяли мысли и время тому, как этого избежать и сделать анализ кратким, без потери эффективности. То есть да, не Фриц Перлз этим впервые озаботился (и, во всяком случае, не столь эффективно).

Так, известный венгерский аналитик Шандор Ференци - выступал за более активную позицию аналитика в процессе, чем это предписывалось классическими принципами психоанализа; например, писал о терапевтической ценности самораскрытия перед пациентом и использовании техник, которые мы сейчас можем назвать поведенческой активацией (справедливости ради - известны и случаи Фрейда, где тот также применял "неканоничные" приёмы подобного типа). Ференци утверждал, что пациенту во множестве случаев необходимо испытать гнев прежде, чем сформировать настоящий рабочий альянс с терапевтом.

Интересно и то, что именно Шандор Ференци впервые предположил насчёт самонаблюдения (Selbstbeobachtung) - что хотя этот параметр и может рассматриваться в качестве показания/противопоказания к психоанализу, вполне можно разивать эту способность пациента прямо в процессе. Как оно и оказалось.

Другой приближённый к Фрейду аналитик, Отто Ранк - изложил ещё несколько идей, которые сегодня считаются аксиоматикой. В его трудах - мы обнаруживаем идеи об исключительной значимости мобилизации личной воли пациентов, которая является ведущей силой в борьбе с бессознательными разрушительными процессами. Также Ранк замечал, что терапия обязательно должна фокусироваться на соматическом,"нутряном" испытании эмоций, не останавливаясь на интеллектуальной рефлексии чувств.

Также стоит вспомнить такую фигуру, как Вильгельм Райх, родоначальник телесно-ориентированной психотерапии. Его работы, посвящённые анализу привычных характерных защит и "защитного панциря" пациента, проявляемого в невербальном поведении (в том числе, но не только в виде мышечных блоков) - предвосхитили, а точнее сказать, дали импульс к разработке этих явлений поздними аналитиками, не столь экстремистки настроенными, как Райх и множество его последователей.

Ну и конечно другой "экскоммуницированный" коллега Фрейда - Альфред Адлер, уже в то время создавший альтернативный фрейдовскому метод глубинной терапии. Его ценные нововведения - довольно многообразны. Как минимум, здесь стоит отметить активное использование парадоксальных-провокативных техник, направленных на нейтрализацию зависимого переноса пациентов. И, конечно, тот факт, что Адлер довольно быстро отказался от кушеточной методики, предпочитая общаться с пациентами лицом к лицу.

Более явно, тренд к созданию краткосрочного эффективного психоанализа проявился в 40-х годах ХХ века. Его оформление в нечто осязаемое связывают с работой двух теоретиков - Франца Александера и Томаса Френча. В особенности, их книга "Психоаналитическая терапия" - до сих пор считается классической презентацией краткосрочной терапии в психодинамическом направлении.

Именно в их работах - появляется термин "корректирующее эмоциональное переживание" (corrective emotional experience), терапевтический фактор, не имеющий равных по корреляции с положительным исходом терапии. Это выяснилось через несколько десятков лет, но Александер и Френч уже тогда утверждали ключевой для испытательных методов принцип: результативность проработки зависит от глубины интенсивных эмоциональных переживаний, не столько от времени, на сеансы потраченного.

Следующий этап развития краткосрочной психодинамической традиции - связывается с Тавистокской клиникой и, конкретнее, с мастерской краткой терапии, которую основал известный в широких кругах Микаэл (Михай) Балинт. Хотя известен он сейчас так называемыми балинтовскими группами - в его заслугах числится предложение "фокальной (точечной) психотерапии". Этот принцип также сейчас является краеугольным в любой краткосрочной технике терапии. Плюс, вслед Отто Ранку, Балинт подчёркивал необходимость стимулировать и активировать творческие ресурсы и волю пациентов в процессе.

Стоит заметить проблему, которая была проявлена уже у метода Балинта, и позже выявилась в рамках тавистокской школы (к которой относятся Балинт и Малан) как критический недостаток - это очень специфичный отбор пациентов. Категории, для которых подходил "ускоренный психоанализ" тех лет - характерны явно очерченными проблемами, или даже единственной ведущей жалобой (=отсутствие сложной психопатологии); высокой мотивацией к вовлечению в анализ и откликом на интерпретации; и, наконец, высокой "психологической настроенностью" (psychological mindedness) - той же склонностью к саморефлексии, вкратце.

Проще говоря - ранняя краткосрочная психодинамическая терапия помогала тем пациентам, которым эта помощь требовалась меньше всех.Статистически, сейчас мы можем сказать, что это менее 10% людей, обращающихся за психиатрической или психологической помощью.

Близкий коллега Балинта - Дэвид Малан, после него возглавивший мастерскую, может быть спорно, но заслуженно назван ведущим персонажем в формировании современной КПП как таковой. Прежде всего - его знаменитые Треугольники, описывающие в компактной форме динамический конфликт (Чувство-Тревога-Защита) и "станции", где конфликт активируется (Прошлые фигуры, современные и психотерапевт, т.е. перенесение).

Его книга "Индивидуальная психотерапия и наука психодинамики" - считается по сей день классикой не только у пропонентов краткосрочного психоанализа. Но к сожалению, так и не имеет русского перевода до сих пор. Как, кстати, многие другие знаковые труды - например, "Разум и эмоции в психотерапии" Альберта Эллиса, впервые изданная в 1962 году.

Стоит заметить, что Малан всё же не создавал эти и иные незаменимые теперь схемы с нуля, а синтезировал наработки, в частности Генри Эзриела и Джона Меннингера. С другой стороны - а кто делал хоть что-то стоящее с пресловутого "нуля"? Тот же Зигмунд Фрейд - никогда не был оригинальным новатором, а также заслужил место в истории как выдающийся интегратор теоретических взглядов (хотя непосвященным может казаться как-то иначе).

Кроме того, Малан настаивал на том, что психотерапию необходимо исследовать и, собственно, разрабатывать с помощью строгих научных методов. Познакомившись чуть позже, в 1974 году, с Хабибом Дэванлу и его прорывными находками, которые тот представил в Тавистокской клинике участникам мастерской - Малан изрядно утвердился в своём мнении (как-никак, пока все только болтали - Хабиб взял и произвёл эту самую строго-научную разработку) и стал верным "проповедником" нового подхода.

В частности, Дэвида очень прельщал и вдохновлял не-интерпретативный фокус "брутального" метода Дэванлу. Именно - Малан подтвердил в своё время на эмпирическом материале, что интерпретация, на которую опирался тавистокский подход и психоаналитическая школа вообще, крайне слабо действует для тех групп пациентов, которым психотерапия требуется в наибольшей степени.

Без всяких оговорок синергетическое сотрудничество Малана с Дэванлу - пожалуй, не имеет аналогов в психотерапевтической истории и заслуживает отдельного освещения. Несмотря на то, что характерный "нахальный" и абразивный стиль ведения интервью профессора Дэванлу всегда вызывал антипатию у Малана - это не помешало ему распознать всю беспрецедентную мощь метода независимо от личных свойств создателя.

И нелишним будет отметить, что Хабиб Дэванлу тем самым оригинальным новатором таки является - по крайней мере, в плане терапевтической техники. В силу этого пассионарного свойства "интуитивный гений" может быть оправдан в глазах потомков "за хамство" до некоторой степени. Впрочем, так считает Малан, периодически признавая: внимательное изучение сеансов показывает, что действительному уровню развития личного такта и обходительности Дэванлу могут завидовать многие представители "личностно-центрированных" подходов.

Среди множества других фигур, можно отметить ещё трёх представителей краткосрочной традиции в качестве критически значимых.

Прежде всего, это Питер (Петрос) Сифнеос - уроженец не чего-нибудь, а аж острова Лесбос. Шутки про "где родился, там и пригодился" здесь, к сожалению, не уместны - достаточно рано Сифнеос покинул Грецию и обучался в Сорбонне, получив степень по химии, а завершил базовое образование уже в Гарварде.

Его вклад - в большой степени стал решающим для современной психодинамики. Так, именно Питер Сифнеос ввёл необходимость поддержания оптимального уровня тревоги пациента во время сессии - ранее в массах считалось, что тревожность это "противопоказание к анализу" и "нежелательный эффект"; ну, как и сопротивление терапии до открытий Дэванлу.

Собственно, авторская модель терапии Сифнеоса и называется "Краткросрочная провоцирующая тревогу терапия" (STAPP - Short-Term Anxiety-Provoking Psychotherapy). Также он считал, наряду с Гансом Струппом, видеозапись терапевтических сеансов важнейшим инструментом клинического совершенствования.

И, что немаловажно - ввёл термин "алекситимия", неспособность рефлексировать эмоциональные переживания. Позднее выяснилось, что это центральный диагностический признак группы пациентов с преобладающим вытеснением аффекта, которые вполне поддаются лечению в рамках краткосрочных подходов. Хотя это, конечно, не 12-24, но около 30-40 сеансов, всё же это реально.

Следующая фигура - это Джеймс Манн, известный как первый создатель ограниченной во времени (Time-limited) психотерапии. Причём ограничение было достаточно чётким - только 12 сеансов; такой формат, по рассуждению Манна, способствовал обострению многих ядерных конфликтов пациента, в частности, связанных с неизбежной утратой значимых отношений. Выше упомянутый Струпп с коллегой Джеффри Биндером - также разработали свою версию ограниченной по времени терапии, но с куда меньшей теоретической ясностью.

Манн видел задачи и пределы своей модели крайне чётко: единственной целью ограниченной во времени психотерапии он назначил модификацию образа Я пациента в сторону большей согласованности и приемлемости. Также ему принадлежит понимание важности выявления Центрального Вопроса/Изъяна (Central Issue - переводится и так, и так) пациента в качестве ведущей техники формулирования, которая не тождественна уже стандартному методу фокусирования на ведущей жалобе.

Наконец, считаю нужным вспомнить о Лестере Люборски. Наверное, никто из упомянутых персонажей не сделал столь же значимый вклад в научную разработку и тестирование психотерапевтических методик, как он. Его методика звучит названа не менее устрашающе - "Поддерживающе-Выражающая Психоаналитическая Терапия" (Supportive-Expressive Therapy). Что отражает как-то прижившуюся теорию о том, что все вмешательства терапевта располагаются на континууме от поддерживающих недостаточные способности пациента до способствующих выражению и проживанию конфликтных эмоций.

Из известных разработок Люборски - можно назвать систему работы с Ядерной Конфликтной Темой Отношений (Core Conflictual Relationship Theme), которая имеет ближаиший аналог в теории Дэванлу, а именно "центральное патогенное ядро" или "ядерная невротическая организация". К которой, собственно, и позволяет оперативно добраться пациенту и терапевту не-интерпретативный метод ИКДП, устраняющий сопротивление в некоторых случаях в пределах получаса интервью.

И также стоит отметить весьма эффективный метод оценки симптомов в контексте (так и называется) - можно сказать, что Люборски ввёл в терапию систематический анализ ситуативных функций поведения минимум за десяток лет до того, как это стало мэйнстримом (т.е. до возникновения "третьей волны" поведенческой терапии).
Автор: Макс Ильин.
Ссылка на первоисточник.
Мы в Facebook.
Подпишитесь на нашу страницу или поставьте "Нравится", чтобы узнавать об обучающих программах в Киеве.